近日，中國人壽再保險有限責任公司編制的《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》(以下簡稱《報告》)正式發(fā)布?！秷蟾妗凤@示，惠民保已成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。截至2022年末，惠民保已覆蓋29個省、150個城市，累計覆蓋2.8億人次。

《報告》提出，惠民保在多層次醫(yī)療保障體系中的定位是社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康險中的銜接和過渡，這種銜接、過渡的角色比純粹的社會保險或者商業(yè)保險更具復雜性。因此如何厘清邊界、發(fā)揮二者強項、兼顧二者訴求，即發(fā)揮好“政府指導+商業(yè)經(jīng)營”機制，是惠民保可持續(xù)發(fā)展的核心。

惠民保累計覆蓋2.8億人次

惠民保自2020年在全國大范圍鋪開至今三年來，已發(fā)展為一種相對穩(wěn)定的業(yè)態(tài)和模式，成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。

據(jù)《報告》統(tǒng)計，截至2022年12月31日，惠民保已累計上市408款產(chǎn)品，覆蓋29個省、直轄市范圍內(nèi)共計150個城市，累計覆蓋2.8億人次，累計保費收入約307億元，其中2022年全年生效的銷量約為1.15億件，保費收入約為124億元。

《報告》顯示，省級項目2022年的平均參保率僅為3%；地市級惠民保項目2022年平均參保率為15.3%，與2021年的15.2%基本持平。參保率超過30%的有10個，除珠海和深圳外，另外8個均來自浙江省，浙江麗水的“浙麗?！眳⒈Ｂ蔬_到約90%。

可持續(xù)發(fā)展面臨四大挑戰(zhàn)

第一，惠民保是否一定要限制利潤率或最低賠付率。對于惠民保而言，政府機構(gòu)通常是通過對其最低賠付率的限制來實現(xiàn)對于商業(yè)保險公司利潤率的管控設(shè)置最低賠付率的地區(qū)，通常會將最低賠付率設(shè)置在85%-90%這個水平，留給保險公司的費用和利潤率10%-15%。保險公司要通過 10%-15%的費用率實現(xiàn)三類成本的覆蓋:銷售成本、運營成本和超賠風險成本。上述三個成本支付后,10%-15%的費用率所帶來的利潤空間通常不足3%。

在較低的盈利水平下，惠民保會進入到一種“保本微利”的均衡狀態(tài)，這種狀態(tài)和如今的商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)相似，保險公司喪失商業(yè)動力，只扮演代辦角色。

第二，惠民保的責任調(diào)整是否合理。在惠民保的經(jīng)辦初期，由于醫(yī)保數(shù)據(jù)不能提供或者數(shù)據(jù)顆粒度不夠，導致保險公司無法做出準確的定價和責任設(shè)計，使得產(chǎn)品賠付率低于政府預期，因此有些地區(qū)會在保險期間內(nèi)通過責任調(diào)整的方式將賠付率“沖高”到特定水平。而在傳統(tǒng)的商業(yè)保險領(lǐng)域，無論是個人保險還是團體保險，保險公司必須按照備案或?qū)徟臈l款進行承保，并且一旦承保，由于保險合同“保障性”和“附和性”的特征，保險公司通常不對條款的保障內(nèi)容進行變化和調(diào)整。

《報告》認為，惠民保的期中責任調(diào)整會帶來以下幾個方面的問題:一是難以保證公平性，調(diào)責后的追賠并不能覆蓋到所有應獲賠人群。二是醫(yī)療險本身就具備賠付率逐年上漲的客觀規(guī)律，在經(jīng)辦初期為了提高賠付而調(diào)整責任，兩三年后賠付率上漲，為了避免虧損，要么提高價格，要么將責任變差。三是頻繁的責任調(diào)整會讓民眾認為保險條款不再具有嚴肅性和保證性。四是責任調(diào)整會帶來額外的系統(tǒng)改造、客服等成本，使得保險公司的盈利水平更加被削減。

第三，核保、理賠權(quán)利的讓渡是否有公平對價。在很多惠民保項目中，保險公司喪失了核保和理賠的權(quán)力，但同時沒有得到同等的對價。惠民保為了實現(xiàn)公平的可及性，取消了年齡和健康程度的承保約束，這使得其運作原理從風險同質(zhì)原則轉(zhuǎn)變?yōu)榇H和人群轉(zhuǎn)移支付原則。代際轉(zhuǎn)移支付原則通常是在團體保險中能夠被實現(xiàn)，傳統(tǒng)的團體保險最多出現(xiàn)在企業(yè)團體福利計劃中，由于企業(yè)團體的員工是已知的，在全員參保的情況下保險公司可以確保風險可控。而惠民保雖然具備一定團險的特征，但其銷售和推廣卻很大依賴于個險的方式:民眾可以選擇參?；蛘卟粎⒈?。因此惠民保放棄核保手段的對價是需要政府部門在參保率、參保人群結(jié)構(gòu)上予以支持，但現(xiàn)實情況是不同地區(qū)政府機構(gòu)對于惠民保參保的支持力度和支持方式不同，很多地區(qū)的支持動作流于表面，沒有形成對于商業(yè)保險公司的有效助力。在理賠端，為了解決民眾理賠跑腿難的問題，很多城市開通了惠民保的理賠一站式結(jié)算，有些一站式結(jié)算流程剝奪了保險公司核賠的權(quán)力，自動按照內(nèi)嵌的理賠規(guī)則進行理賠金額理算，醫(yī)保局定期給保險公司發(fā)送理賠賬單大數(shù)，保險公司按照大數(shù)進行理賠款結(jié)算和入賬，而對于誰出險、什么原因出險、具體醫(yī)療項目均拿不到數(shù)據(jù)，更做不了理賠判斷，這就使得有很多不合理的、不符合條款約定的醫(yī)療項目被惠民保賠付出去。

第四，共保體權(quán)限是否應該超越總公司的管理制度。共保體多見于巨災風險領(lǐng)域，用于承保那些風險發(fā)生頻次極低，但風險損失極大的風險，共保體可以針對巨災風險進行風險分散?；菝癖I(yè)務(wù)承保的風險特性和巨災風險有一定差異，共保體帶給惠民保的價值更多在于銷售能力(尤其是私域流量)的聚合。共保體為了統(tǒng)一行動，通常會制定共保體章程，共保體章程如果和總公司的內(nèi)控制度和流程有不一致的地方，實務(wù)中為了配合惠民保項目，往往以共保體章程為準。這使得保險公司的內(nèi)控風險管理機制被“架空”，保險公司面臨較大的操作風險。例如，某些共保體遂選第三方服務(wù)商，在總公司禁止的情況下，依然在共保體章程的授意下要求第三方服務(wù)商承接一定的保險風險，這明顯超越了第三方服務(wù)商的牌照范疇。

建議:政商邊界需明確劃分

持續(xù)火爆之后，惠民保如何走好可持續(xù)發(fā)展之路，更好惠及民生保障？針對這個普遍關(guān)注的問題，《報告》提出:惠民保發(fā)展至今，已從早期跑馬圈地不斷補充區(qū)域發(fā)展到如今的存量經(jīng)營，政商邊界的明確劃分對惠民保的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。

《報告》認為，在推動惠民保發(fā)展過程中，政府部門職能應包括三個方面:一是為產(chǎn)品設(shè)計、精算定價提供數(shù)據(jù)支持，打通商保與醫(yī)保之間的數(shù)據(jù)壁壘；在產(chǎn)品設(shè)計上予以指導，引導惠民保做好“基本醫(yī)療保險的銜接和補充”。二是通過各種政策組合拳實質(zhì)性提升參保率，確保參保人群結(jié)構(gòu)符合預期。三是尊重商業(yè)性，保證支持政策的持續(xù)性，并隨著醫(yī)保政策和醫(yī)療環(huán)境的變化動態(tài)調(diào)整惠民保的責任設(shè)計，使之在多層次醫(yī)療保障體系中維持一個適當合理的定位。

與之對應的，商業(yè)保險公司的職能應包括:一是科學設(shè)計產(chǎn)品責任，以“適當、有效”的方式解決民眾的醫(yī)療保障需求；同時合理厘定產(chǎn)品價格，使得民眾可負擔。二是取消核保權(quán)限，消除投保門檻。三是用商業(yè)利益驅(qū)動惠民保業(yè)態(tài)的可持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮自身在客戶運營、理賠風控、健康管理、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)融合等方面的專業(yè)能力，讓更多患者的小病不進展成大病，讓大病獲取最優(yōu)的治療路徑，最終提升醫(yī)療支付的效率和社會運行的效率。

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